[서식 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서
성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소
	전화번호						휴대폰		필수기재
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
				대학교 이상 학력
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
	최종학교 졸업이후 평가대상 분야에 관련한 업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가․관리기관				비 고
저서 및 논문	최근 5년간 발표한 내용
그 밖의 사항	최근 5년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2025.  .    .

신청자 :                 (인)

충북지역대학혁신지원센터장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집·이용 동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 충청북도『2025년 충청북도 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 사업비 회계정산 및 집행 모니터링 용역』제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2025년 월 일 동의인 : (인) 충북지역대학혁신지원센터장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 충청지역대학혁신지원센터는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 적정성 여부 및 평가수당 지급 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 본 사업 평가위원회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오

[서식 3]

보 안 각 서

○ 사 업 명 : 2025년 충청북도 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 사업비 회계정산 및 집행 모니터링

○ 발주기관(부서) : 충북지역대학혁신지원센터

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래 사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원 포함)정보 등

제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나

금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰 참여

업체 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지

않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수

하겠습니다.

2025.   .    .

서약자    소     속 :

직위(직급) :

성     명 :          (서명 또는 인)

충북지역대학혁신지원센터장 귀하

[별첨 1]

등록 신청서 작성 시 유의사항

1. 직위(직급)

- 직급 기재는 공무원인 경우 해당 직렬까지 기재

- 공기업□준정부기관□협회 등은 임원, 1급, 2급, 3급으로 기재

- 연구기관은 연구원, 학계는 정교수·부교수·전임강사 등으로 기재

2. 학력사항

- 대학교 이상의 학력만 기재하고 학위는 학사, 석사, 박사, 기타로 구분

- 졸업은 이수, 졸업, 수료, 기타로 구분

3. 경력사항

- 최종학교 졸업 이후 평가대상 분야에 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요 업무 경력을 기재

4. 자격증 보유현황

- 자격증은 해당자에 한하여 기재

5. 저서 및 논문

- 최근 5년간 발표한 내용만 기재

6. 평가위원 활동경력

- 최근 5년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재

※ 상기 각 사항에 대한 기재 내용이 많은 경우, 별지 사용 가능

※ 자격요건을 증빙할 수 있는 자료(재직증명서, 학위증명서, 자격증 등)

를 함께 제출하여야 하며, 증빙자료가 없는 해당 사항은 불인정

7. 기타사항은 제안서 평가위원 선정과 관련하여 참고가 될 사항에 대해 모두 기재